Necroza aseptică a articulației șoldului: simptome, diagnostic, tratament și consecințe

Articulația șoldului este una dintre cele mai importante din sistemul musculo-scheletic. Prin susținerea greutății întregului corp, articulația poate rezista la o suprasolicitare enormă.

Așa arată boala.

Este reprezentat printr-o formă sferică și permite utilizarea tuturor axelor de mișcare: aducție și abducție (axă sagitală), flexie și extensie (axă frontală), pronație și supinație (axă verticală). Datorită mobilității sale, articulația este adesea deteriorată.

Structura articulației șoldului

Una dintre cele mai periculoase leziuni este necroza avasculară a capului femural (ANFH). Este o consecință a unei încălcări grave a microcirculației locale cu dezvoltarea ischemiei și necrotizarea componentelor măduvei osoase ale capului femural. DDI sunt rezultatul operațiilor anterioare pe articulația șoldului, un istoric de traume, osteomielita anterioară a femurului, dezvoltarea displaziei epifizare și / sau spondiloepifizare.

Enumerăm mai multe motive pentru tulburarea patului vascular, ducând la necroză:

• atacuri de cord repetate pe fondul trombozei arteriale;
• insuficiență pe termen lung a aportului de sânge arterial la articulație;
• staza venoasă;
• încălcare combinată a rețelei arterio-venoase.

Ca factori care provoacă o astfel de situație, sunt indicați: hipoplazie congenitală a vaselor articulației șoldului, mecanisme neurohumorale de reglare afectate, vascularizație insuficientă a capului femural asociată cu imaturitatea anatomică și funcțională a rețelei vasculare.

Alimentarea cu sânge a articulației șoldului

Malnutriția componentelor osoase ale articulației șoldului - răspândirea cauzei apariției modificărilor necrotice.

Simptome și diferențe de coxartroză

Simptomatologia ANFH este determinată de etapele patologiei. Debutul este marcat de dureri asimptomatice sau minore fără niciun motiv aparent. În același timp, intervalul normal de mișcare în articulație este menținut, durerea este observată atunci când șoldul este rotit spre interior.

Progresia bolii se exprimă prin dureri paroxistice, severe. Acest simptom poate indica prezența unui colaps sau fractură a capului femural, inerent în stadiul final al modificărilor degenerative. Acestea duc la scăderea intervalului de mișcare și durere persistentă, crepitus și instabilitate a capului femural..

Simptomele clinice ale ANFH sunt similare cu tabloul clasic al coxartrozei:

• durerea inghinală care se întinde de-a lungul suprafeței anterolaterale a coapsei și radiază către articulația genunchiului. Sarcina intensifică doar aceste senzații, odată cu trecerea durerii în regiunea lombară. Întotdeauna deranjează o persoană, chiar și noaptea;
• intervalul de mișcare în articulația afectată este semnificativ limitat. Astfel de oameni au nevoie de ajutor pentru îngrijirea de sine;
• șchiopătarea severă a piciorului dureros la mers;
• hipotrofie rapid progresivă a cadrului muscular al coapsei părții afectate;
• scurtarea coapsei.

Necroza șoldului drept

Riscul de a dezvolta necroză aseptică din cauza traumei

Fracturile capului sau gâtului femurului sunt unul dintre principalele motive pentru dezvoltarea ANFH. Cel mai mare risc este o fractură transepifizară (întreruperea alimentării cu sânge a fragmentului proximal până la 97,6%), fractură subepifizară (întreruperea alimentării cu sânge a capului proximal până la 97,4%), fractură subcapitală (întreruperea alimentării cu sânge până la 92%).

Există mai multe tipuri de fracturi:

Tipul 1: fractură abductivă, subcapitală, incompletă fără deplasare. Apare datorită acțiunii tensiunilor răpitoare. Gâtul femural și diafiza sunt direcționate spre cap în timpul fracturii. Fragmentele osoase sunt ferm încastrate, iar linia suprafeței fracturii este aproape de orizontală. Încălcarea aportului de sânge este minimă (până la 10,2%). Prognosticul pentru recuperare este bun.

De la stânga la dreapta: subcapital, transcervical, fracturi cervicale de bază.

Tipul 2: aducție, subcapital, fractură completă fără deplasare. Fractura este localizată într-un plan vertical, trecând prin gâtul femural. Trabecule și stratul cortical inferior sunt rupte, fără deplasare. Microcirculația este afectată de 23,6%. Prognoza este favorabilă.

Tipul 3: fractură de aducție cu deplasare incompletă a structurilor osoase. Se caracterizează printr-o deformare varică a gâtului femural, dar fragmentele rămân conectate datorită blocului postero-inferior. Fragmentul osos distal se află în poziția de rotație externă și abducție cu un unghi deschis anterior. Există o fractură mărunțită a suprafeței posterioare a gâtului. Trabeculele și stratul cortical inferior sunt rupte. Încălcarea vascularizației ajunge la 42,8%. Riscul dezvoltării necrozei aseptice.

Tipul 4: Fractură de aducție deplasată complet. Capul pierde toate legăturile cu membrana sinovială a capsulei, în urma căreia fragmentul devine liber. Încălcarea aportului de sânge este maximă (54,4%). Riscul de necroză aseptică este crescut.

Pentru a rezuma: în cazul unei leziuni potențiale a articulației șoldului, trebuie să contactați cea mai apropiată cameră de urgență și să faceți o radiografie. Diagnosticul precoce poate salva articulația de la distrugere și menține o înaltă calitate a vieții!

Diagnostic

Asociația Cercetării Circulației Osea distinge 4 etape:

1. Nu există modificări ale articulației pe radiografie.
2. Scleroza de demarcație a capului femural fără colaps.
3. Colapsul este vizibil la razele X: IIIA - colapsul de 3 mm.
4. Modificări degenerative ale articulațiilor.

Etapele ANGKB conform ARCO

Cu toate acestea, în Rusia, clasificarea în cinci etape este mai frecventă:

1. nu există semne radiologice. Pe un specimen histologic, sunt vizibile semne de necroză a substanței spongioase a capului și a structurilor măduvei osoase. Exprimat clinic ca durere dureroasă și rigiditate la nivelul articulațiilor, crescând slăbiciunea musculară.
2. fracturi de amprente multiple. Pe fondul necrozei, apar multe fracturi microscopice. Roentgenograma prezintă o întunecare omogenă a femurului, înălțimea sa este redusă, suprafața capului este în locuri sub formă de fațete compactate, spațiul articulației este lărgit. Datele RMN determină un defect necrotic în cap.
3. sechestrarea. Capul articular este aplatizat și arată ca fragmente izolate fără structură, cu diferite forme și dimensiuni. Gâtul osului este scurtat și îngroșat, spațiul articular se lărgește și mai mult.
4. reparator. Se restabilește substanța spongioasă a capului femural. Pe raze X, zonele sequestropice nu sunt vizibile, umbra capului este conturată, dar cu iluminări rotunde asemănătoare chistului.
5. artroză deformantă secundară. Structura osoasă a femurului începe să fie urmărită, modificată semnificativ, congruența suprafețelor articulare este perturbată.

Boală în dinamică.

Important: prăbușirea capului femural are loc într-o perioadă de timp incredibil de scurtă - 5 luni.

Studiul circulației sângelui în capul femural

Se utilizează fluxmetria cu laser Doppler și traductoare cu microsenzori de presiune intraosoasă. Examenul histologic vă permite să diagnosticați boala, să o diferențiați de alte patologii și să determinați căile patogenetice ale procesului.

Pe măsură ce boala progresează, structura osoasă suferă modificări. În zona subcondrială și zona de necroză crește activitatea osteoclastelor, iar în zona sclerozei dimpotrivă crește activitatea osteoblastelor..

Cu ANFH, parametrii de laborator precum timpul de protrombină, APTT (timpul de tromboplastină parțial activat) sunt normali. Cu toate acestea, în comparație cu pacienții cu necroză netraumatică și voluntari sănătoși, au fost relevate abateri semnificative în concentrația factorilor de coagulare din plasma sanguină..

La persoanele cu ANFH, nivelul de grelină este scăzut, nivelul factorului von Willebrand, inhibitor al activatorului plasminogen-1 (PAI-1), proteina C reactivă este crescută, ceea ce indică implicarea acestor factori în mecanismul patogen.

Utilizarea anumitor parametri de laborator ca markeri pentru diagnosticul ANFH este o metodă promițătoare..

Tratament

Pentru fiecare etapă conform ARCO, se determină durata parcursului fiecăreia dintre ele. Pentru gradul I și gradul II - până la 6 luni, III - 3-6 luni și trecerea instantanee la stadiul IV.

Inițierea precoce a tratamentului, în timp ce simptomele relevă doar disconfort minor în regiunea periarticulară cu iradiere la nivelul inghinei și articulației genunchiului este extrem de importantă.

Sarcini în timpul tratamentului:

1. Pentru pacienții cu antecedente de traume, intoxicație, cu risc (administrarea de glucocorticoizi, citostatice), utilizați algoritmul de diagnostic al ANFH în stadii incipiente. Include manifestări clinice timpurii, analize informaționale ale semnalelor cardiace conform sistemului „Screenfax”, RMN / CT, raze X, teste de laborator ale markerilor metabolismului osos, scintigrafie, densitometrie cu raze X / ultrasunete.
2. Cu ajutorul unei metode non-chirurgicale de tratament, îmbunătățiți procesele metabolice în focarul leziunii, regenerați elementele femurului și restabiliți funcția articulației în sine.

Având în vedere că ANFH este o patologie multifactorială, este necesar să se utilizeze o abordare integrată în diagnostic, tratament și reabilitare care vizează recuperarea:

• funcționarea optimă a tuturor sistemelor și organelor;
• indicatori de pat microcirculator și hemocoagulare;
• factori neuroreglatori;
• reacții imune;
• procese miodiscoordonate și biomecanică a articulațiilor.

Etape de tratament 1-2

Se pare că este cel mai eficient pentru un prognostic favorabil. Cea mai importantă condiție pentru un tratament de succes este respectarea strictă a regimului. Ar trebui să renunțați la obiceiurile proaste (alcool și fumat), să evitați supraîncărcarea și hipotermia articulației afectate.

Terapia este direcționată în mai multe direcții: luarea medicamentelor, fizioterapia și terapia exercițiului.

Pregătiri. Cu necroză aseptică, sunt prescrise următoarele grupe de medicamente:

1. Inhibitori ai resorbției osoase (bifosfonați). Acestea încetinesc distrugerea țesutului osos, previn compresia și deformarea capului femural.
2. Preparatele de calciu și vitamina D, sub formă de forme active, facilitează formarea structurilor osoase și mineralizarea lor. Doza este selectată individual.
3. Surse suplimentare de minerale și fosfați (ossein-hidroxiapatită).
4. Deoarece factorii de coagulare a sângelui se modifică cu ANFH, medicamentele antiplachetare (courantil, dipiridamol, xantinol) sunt neapărat prescrise.
5. Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS). Au efecte analgezice și antiinflamatoare. Cele mai frecvente medicamente prescrise sunt ibuprofenul, ketoprofenul, diclofenacul și analogii acestora.
6. Relaxante musculare pentru ameliorarea tensiunii musculare din jurul articulației.
7. Complexe multivitaminice, condroprotectori.

Fizioterapie. Sarcina principală este de a stimula fluxul sanguin în țesuturi și de a porni / accelera procesele regenerative.

• a) oxigenarea hiperbară. Pacientul este plasat într-o cameră de presiune, unde este expus la aer îmbogățit cu oxigen în condiții de presiune crescută. Această procedură îmbunătățește alimentarea cu oxigen a zonei deteriorate..
• b) terapia cu unde de șoc (SWT). Reprezintă acțiunea unei unde sonore. Este făcut în sens, cu siguranță la locul daunelor. Acționează eficient asupra țesuturilor patologice care interferează cu vindecarea articulațiilor bolnave (cristale de calciu sau aderențe). UHT îmbunătățește alimentarea cu sânge a zonei tratate și, astfel, îmbunătățește efectul reparator.
• c) miostimulare. Permite restabilirea tonusului muscular cu hipotrofie în curs de dezvoltare, care se găsește adesea în ANFH. Stimularea ameliorează spasmul fibrelor musculare care înconjoară articulația și accelerează fluxul sanguin local.

Fizioterapie

Etapa inițială este descărcarea articulației afectate. În acest caz, pacientul este echipat cu cârje, care pot dura până la un an de mers pe jos..

Dacă după terapie durerea a scăzut și markerii metabolismului osos au revenit la normal, cârjele sunt anulate după 2-3 luni. Dar nu te grăbi. Descărcarea articulației va ameliora durerea și va preveni distrugerea ulterioară a capului femural. Modul blând accelerează vindecarea, este mai rapid și mai ușor.

Pe de altă parte, pacientul are nevoie de terapie prin efort. Un set special de exerciții va reduce durerea și umflarea articulației, va crește mobilitatea acesteia. Exercițiile fizice vor dezvolta nu numai articulația, ci și mușchii care o înconjoară, prevenind dezvoltarea hipotrofiei.

Pacienții obezi sunt sfătuiți să combine exercițiile fizice cu o dietă special selectată. Această combinație va obține cele mai bune rezultate..

Trebuie subliniată în special importanța exercițiilor de fizioterapie în stadiul de reabilitare. Acesta va ajuta nu numai la dezvoltarea articulației acționate / înlocuite, ci și la prevenirea instabilității acesteia..

Tratamentul a 3-4 etape de necroză

Dacă articulația a trecut deja în aceste etape, atunci procesul de distrugere a capului femural a început deja. Terapia cu exerciții fizice și fizioterapia rămân în aceeași venă ca în etapele inițiale, iar terapia medicamentoasă suferă modificări. Acest lucru se datorează sindromului durerii severe, pe care pacienții nu îl mai pot tolera. Se prescriu analgezice mai puternice (diclofenac, tramadol).

Efectul terapeutic este completat de injecții intraarticulare de acid hialuronic și introducerea de plasmă bogată în trombocite.

Acidul hialuronic este o componentă importantă a lichidului sinovial. Astfel de injecții îmbunătățesc absorbția șocurilor suprafețelor congruente, facilitează alunecarea lor una față de cealaltă..

Terapia PRP (administrarea de plasmă bogată în trombocite) activează procesul de vindecare. Aceasta este o direcție tânără, dar promițătoare. Sub influența trombocitelor, producția de colagen (principalul „material de construcție” al cartilajului, al țesutului conjunctiv și osos) este îmbunătățită. Integrarea osteoblastelor, care ajută la construirea de țesuturi noi, îmbunătățește microcirculația datorită formării de noi vase..

Important: în ciuda posibilităților medicinei moderne, tratamentul conservator este eficient numai în stadiile incipiente. La primele semne de distrugere a capului, articulația nu poate fi refăcută.

În această situație, se va lua o decizie cu privire la intervenția chirurgicală. Principalele combinații de grupuri de tehnici operaționale [14]:

• osteotomie corectivă intertrochanterică;
• modelarea capului femural, inclusiv cu osteotomie corectoră intertrochanterică;
• modelarea capului femural cu autoplastie, inclusiv osteotomie corectivă intertrochanterică;
• autoplastie subcondrală a capului femural, inclusiv osteotomie corectoră intertrochanterică;
• autoplastie segmentară a capului femural, incluzând osteotomia corectivă intertrochanterică;
• reconstrucția componentelor pelvine, și anume: osteotomia pelviană Chiari, inclusiv cu osteotomia corectoră intertrochanterică, acetabuloplastia suprauterină, inclusiv cu osteotomia corectoră intertrochanterică.

Nicio operațiune nu garantează o recuperare completă. Acestea reduc procesele distructive din interiorul articulației și reduc riscul dezvoltării coxartrozei secundare.

Dacă nu este tratat

Necroza aseptică a capului articulației șoldului este o patologie severă care nu se va rezolva singură. Dacă este lăsată nesupravegheată, boala poate duce la dizabilități. Într-un caz, se poate dezvolta coxartroză secundară, necesitând înlocuirea articulației cu o proteză (artroplastie de șold). În timpul operației, capul articulației șoldului este îndepărtat împreună cu o parte a femurului și o proteză este plasată în locul lor.

Înlocuirea articulațiilor vă permite să vă bazați pe un prognostic favorabil. Proteza vă permite să restabiliți complet funcțiile pierdute.

Un alt rezultat al bolii poate fi anchiloză - imobilitate completă în articulație. Există o degenerare completă a învelișului cartilaginos al suprafețelor articulare cu creșterea țesutului fibros sau osos conjunctiv.

Handicap

ANGKB afectează toate sferele vieții: sănătate, performanță, socializare. Cu o durată lungă a bolii în diferite stadii ale tratamentului conservator, pacienții au fost obligați să schimbe activitățile cu activitate fizică crescută. Ei aleg profesii care nu necesită o ședere îndelungată pe „picioare”, în mișcare și în apropierea locului de reședință.

Grupul de handicap pentru astfel de persoane este determinat în timpul examinării medicale și sociale în conformitate cu Anexa la Ordinul Ministerului Sănătății al Federației Ruse din 27 ianuarie 1997 nr. 33 la Rezoluția Ministerului Muncii și Dezvoltării Sociale a Federației Ruse din 27 ianuarie 1977 nr. 1: „Clasificări și criterii de timp utilizate în implementarea asistenței medicale expertiză socială ".

Incapacitatea este atribuită în funcție de gravitatea bolii și de scăderea calității vieții. Modificarea nivelului de handicap a fost efectuată numai în cazul intervenției chirurgicale.

Cu alte cuvinte, intervenția chirurgicală este cea mai eficientă în tratarea necrozei aseptice. În ciuda impresionantității metodelor de tratament conservatoare, eficacitatea dovedită este discutabilă..

Tratamentul necrozei aseptice

De Evdokimenko · Publicat pe 10 decembrie 2019 · Actualizat pe 28 aprilie 2020

Partea 1. Tactici pentru tratamentul necrozei aseptice

Tacticile de tratare a necrozei aseptice sunt oarecum diferite de tactica de tratare a coxartrozei. Accentul principal în tratamentul infarctului articular este, în primul rând, pe restabilirea circulației sângelui în capul femural și pe restabilirea țesutului osos (spre deosebire de coxartroză, în care scopul principal al terapiei este refacerea cartilajului).

În plus, tactica de tratare a necrozei aseptice depinde de durata bolii: este foarte important să se trateze pacientul ținând cont de cât timp a trecut de la debutul bolii, de la apariția durerii severe..

Prima perioadă a bolii: durata bolii este de la câteva zile la 6 luni de la momentul apariției durerii severe. Aceasta este stadiul tulburărilor vasculare.

În această etapă, pacientul trebuie să respecte odihna maximă posibilă: trebuie să încercați să mergeți mai puțin; atunci când mergeți, este imperativ să folosiți un baston (cum să utilizați corect un baston este descris mai jos). Trebuie să profitați de orice ocazie pentru a vă întinde și a vă odihni. Nu puteți încărca piciorul mult timp și, bineînțeles, trebuie să evitați să purtați greutăți, săriți, alergați.

În schimb, pentru a evita atrofierea mușchilor coapsei și, în același timp, „pomparea” vaselor de sânge, pacientul trebuie să facă exerciții de forță timp de cel puțin 40 de minute pe zi pentru a întări mușchii piciorului (vom vorbi despre exerciții în continuare). Fără exerciții terapeutice speciale, pacientul nu va avea o singură șansă de recuperare sau chiar o îmbunătățire tangibilă a bunăstării..

Dintre medicamente, antiinflamatoarele nesteroidiene și vasodilatatoarele pot ajuta pacientul. În plus, blocarea novocainei a coloanei lombare, decompresia capului femural sau trohanter mai mare (mai multe despre această metodă de tratament mai jos), precum și masajul și utilizarea lipitorilor medicali (hirudoterapie) pot da un efect bun..

A doua perioadă a bolii: durata bolii este de la 6 la 8 luni de la debutul durerii. În acest moment, are loc distrugerea grinzilor osoase, „zdrobirea” și deformarea capului femural.

În această etapă, pacientul poate încărca piciorul un pic mai mult. De exemplu, este utilă mersul pe jos 30-50 de minute pe zi (cu pauze), precum și mersul pe scări. Unele avantaje sunt exercitarea pe o bicicletă staționară (într-un ritm calm) sau mersul cu bicicleta lent și înotul pe îndelete, în special în apa de mare sărată.

Dintre măsurile terapeutice necesare: întărirea gimnasticii terapeutice și a vasodilatatoarelor. Decompresia capului femural sau trohanter mai mare, masajul și hirudoterapia vor fi în continuare utile..

În plus, în această etapă, este necesar să adăugați aportul de medicamente care stimulează restaurarea țesutului osos la procedurile indicate (a se vedea mai jos).

A treia perioadă de boală: durata bolii - mai mult de 8 luni. În acest moment, la majoritatea pacienților, necroza aseptică se transformă „lin” în coxartroză (artroză a articulației șoldului).

Tratamentul acestei etape de necroză aseptică aproape 100% coincide cu tratamentul coxartrozei: gimnastică, masaj, utilizarea vasodilatatoarelor și condroprotectorilor (glucozamină și sulfat de condroitină).

Mai jos vom vorbi despre principalele metode de tratare a necrozei aseptice în detaliu..

Partea 2. Principalele metode de tratament ale necrozei aseptice

1. Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)

Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS): diclofenac, piroxicam, ketoprofen, indometacină, butadionă, meloxicam, celebrex, nimulidă și derivații acestora sunt prescrise pentru a reduce durerea în zona inghinală și a șoldului.

Și, deși AINS nu tratează necroza aseptică, uneori pot aduce beneficii tangibile pacientului: medicamente antiinflamatoare prescrise în timp util, datorită efectului lor analgezic, previn spasmul reflex al mușchilor coapsei care apare ca răspuns la durere severă.

Și când spasmul reflex care a apărut ca răspuns la durere dispare, mușchii coapsei se relaxează. Ca urmare, circulația sângelui în zona afectată este restabilită parțial..

Cu toate acestea, medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene prezintă un singur pericol: un pacient cu necroză aseptică care ia aceste medicamente nu mai simte durerea, nu mai are grijă de picior și îl încarcă în același mod ca și cum ar fi sănătos. Și acest comportament poate duce la progresia rapidă a proceselor distructive în capul femural..

Prin urmare, un pacient care ia medicamente antiinflamatoare nesteroidiene ar trebui să-și amintească că piciorul dureros în acest moment trebuie ferit și protejat de stres..

2. Medicamente vasodilatatoare

Vasodilatatoarele precum trental (aka agapurin, pentoxifilină) și teonicol (nicotinat de xantinol) sunt foarte utile în tratarea necrozei aseptice.

Ele elimină stagnarea circulației sângelui, ajută la refacerea capului femural prin îmbunătățirea fluxului sanguin arterial și ameliorarea spasmului vaselor de sânge mici. În plus, utilizarea vasodilatatoarelor ajută la reducerea durerii „vasculare” nocturne la nivelul articulației deteriorate..

Un avantaj suplimentar al vasodilatatoarelor este „inofensivitatea” lor aproape completă - dacă sunt utilizate corect, practic nu au contraindicații grave..

Pur și simplu nu trebuie utilizate în cazuri acute de infarct miocardic și accidente vasculare cerebrale „proaspete” hemoragice, când acțiunea medicamentelor vasodilatatoare poate crește sângerarea din vasele cerebrale explozive. De asemenea, nu este de dorit să se utilizeze vasodilatatoare cu tensiune arterială scăzută, deoarece au o presiune oarecum mai mică și cu tendință de sângerare: nazală, uterină, hemoroidală.

Dar medicamentele vasodilatatoare îmbunătățesc bunăstarea pacienților în timpul perioadei de recuperare după un accident vascular cerebral sau infarct miocardic, ajută la permeabilitatea redusă a vaselor picioarelor, cu endarterită obliterantă și diabet zaharat, aduc alinare pacienților hipertensivi atunci când presiunea este moderat ridicată.

Cei care suferă de hipertensiune trebuie să țină cont de faptul că, în perioada de utilizare a vasodilatatoarelor, este necesar să se reducă doza altor medicamente utilizate pentru a reduce tensiunea arterială ridicată. În caz contrar, efectele a două medicamente diferite se adună și pot duce la o scădere excesivă a presiunii, provocând leșin sau colaps..

În general, pentru a preveni orice reacție similară neașteptată la medicamentele vasodilatatoare, recomand pacienților mei să utilizeze aceste medicamente în primele trei zile doar noaptea. După ce și-a verificat în acest fel toleranța individuală la vasodilatatoare, pacientul trece ulterior la două sau trei doze prescrise de medicamente.

De altfel, un efect secundar al medicamentelor vasodilatatoare este normal și aproape obligatoriu. Când sunt folosite, foarte des există o senzație de căldură și roșeață a feței, asociată cu expansiunea activă a vaselor de sânge mici. Nu trebuie să vă fie frică de un astfel de efect al medicamentului: o astfel de reacție de obicei nu provoacă nici un prejudiciu sănătății..

Este necesar să luați vasodilatatoare pentru necroză aseptică de 2 ori pe an, în cursuri de la 2 la 3 luni.

3. Medicamente care stimulează regenerarea osoasă

Aceste medicamente pot fi foarte utile în necroza aseptică. De obicei, medicii prescriu pacienților lor produse care conțin vitamina D (natekal D3, alfa D3 TEVA, calciu D3 forte, oxydevit, osteomag etc.)

Cu necroză aseptică, preparatele de vitamina D promovează o mai bună absorbție a calciului din intestin, datorită căreia cantitatea de calciu din sânge crește dramatic. O concentrație mai mare de calciu în sânge împiedică revenirea acestuia din țesutul osos în sânge și, în consecință, promovează acumularea acestuia în oase - în special, în capul femurului deteriorat.

4. Condroprotectori - glucozamină și sulfat de condroitină

Glucozamina și sulfatul de condroitină aparțin grupului de condroprotectori - substanțe care hrănesc țesutul cartilajului și refac structura cartilajului articular deteriorat.

După cum s-a menționat mai sus, în cazul necrozei aseptice, condroprotectorii sunt eficienți numai în a 3-a perioadă a bolii, cu o durată a bolii mai mare de 8 luni - când necroza aseptică se transformă treptat în coxartroză (artroză a articulației șoldului).

Pentru a obține efectul terapeutic maxim, condroprotectorii trebuie utilizați în cursuri, în mod regulat, pentru o lungă perioadă de timp. Este aproape inutil să luați glucozamină și sulfat de condroitină o dată sau ocazional.

În orice caz, dacă este utilizat corect, orice condroprotector dovedit va aduce beneficii neechivoce pentru tratamentul necrozei aseptice care s-a transformat deja în artroză.

Dar pentru a obține un rezultat real, este necesar să se supună cel puțin 2-3 cursuri de tratament cu aceste medicamente, care durează de obicei de la șase luni la un an și jumătate.

5. Hirudoterapie (tratament cu lipitori medicinale)

Hirudoterapia este o metodă destul de eficientă de tratament pentru multe boli. Suge, lipitorul injectează o serie de enzime biologic active în sângele pacientului: hirudină, bdeline, elgine, complex destabilazant etc..

Aceste enzime dizolvă cheagurile de sânge, îmbunătățesc metabolismul și elasticitatea țesuturilor și cresc proprietățile imune ale corpului. Datorită lipitorilor, circulația sângelui se îmbunătățește și stagnarea acestuia în organele afectate este eliminată.

În necroza aseptică, enzimele injectate cu lipitori medicinale pot îmbunătăți semnificativ circulația sângelui în capul femural deteriorat.

Pentru a obține efectul maxim, trebuie să efectuați 2 cursuri de hirudoterapie pe an. Fiecare curs este format din 8 sesiuni. Sesiunile se desfășoară cu un interval de 4 până la 7 zile. În acest caz, lipitorile trebuie așezate pe partea inferioară a spatelui, sacrul, abdomenul inferior și durerea de coapsă.

Într-o singură sesiune, utilizați de la 4 la 6 lipitori. La începutul tratamentului cu lipitori, apare adesea o exacerbare temporară (de obicei după primele 3-4 ședințe).

Și îmbunătățirea devine de obicei vizibilă numai după 5-6 ședințe de hirudoterapie. Dar pacientul atinge cea mai bună formă la 10-15 zile după încheierea întregului curs de tratament.

Contraindicații pentru tratamentul cu hirudoterapie: această metodă nu trebuie utilizată pentru a trata persoanele cu hemofilie și tensiune arterială scăzută persistentă, femeile însărcinate și copiii mici, pacienții slăbiți și vârstnici..

6. Masaj terapeutic

Nu este nevoie să vă așteptați la super-minuni de la masaj - masajul terapeutic este folosit doar ca o metodă suplimentară de tratare a necrozei aseptice.

Dar prin îmbunătățirea circulației sângelui, masajul spatelui și masajul mușchilor coapsei aduc în continuare beneficii tangibile cu necroza aseptică - cu condiția ca masajul să fie efectuat corect, ușor, fără influențe aspre.

Este important să știm: după o influență ineptă, nu o îmbunătățire, dar poate apărea o agravare a stării pacientului. Durerea și spasmul muscular la nivelul piciorului afectat se pot agrava.

În plus, tensiunea arterială poate crește, pot apărea nervozitate și supraexcitație a sistemului nervos. Acest lucru se întâmplă de obicei cu un masaj excesiv de activ, puternic, mai ales dacă manipulările terapeutului în sine sunt aspre și dureroase.

Un masaj normal trebuie efectuat lin și ușor, fără mișcări bruște. Ar trebui să ofere pacientului o senzație de căldură și confort plăcut și în niciun caz nu ar trebui să provoace dureri și vânătăi..

În general, mulți terapeuți insuficient calificați justifică apariția vânătăilor și a durerii ascuțite din efectele lor prin faptul că se masează cu sârguință și profunditate. De fapt, pur și simplu nu sunt suficient de calificați, acționează cu degete tensionate inflexibile și, în același timp, parcă „rup” pielea și mușchii.

Dacă faceți masajul corect, cu degetele puternice, dar relaxate, puteți frământa mușchii suficient de adânc și suficient, dar fără durere, disconfort și vânătăi.

Dragi cititori, având încredere în articulațiile dvs. sau înapoi la un maseur, încercați să vă amintiți că procedura ar trebui să fie nedureroasă, provocând căldură, confort și relaxare. Și dacă găsești un terapeut de masaj care obține un astfel de efect prin acțiunile sale, consideră-te norocos.

Apoi îți recomand să-l faci masaj în mod regulat, de două ori pe an, în cursuri de 8-10 ședințe ținute la fiecare două zile.

Cu toate acestea, trebuie să ne amintim despre contraindicațiile standard pentru terapia de masaj..

Masajul este contraindicat pentru:

• toate condițiile însoțite de o creștere a temperaturii corpului
• boli inflamatorii ale articulațiilor în faza activă a bolii (până la normalizarea stabilă a numărului de sânge)
• sângerare și tendință la ele
• cu boli de sânge
• tromboză, tromboflebită, inflamație a ganglionilor limfatici
• prezența tumorilor benigne sau maligne
• anevrisme vasculare
• insuficiență cardiacă semnificativă
• cu leziuni cutanate severe ale zonei masate
• masajul este contraindicat femeilor în zilele critice.

7. Tratamentul de fizioterapie

Din punctul meu de vedere, majoritatea procedurilor de fizioterapie nu sunt foarte potrivite pentru tratamentul necrozei aseptice. Faptul este că articulația șoldului aparține articulațiilor „profunde”. Adică, este ascuns sub grosimea mușchilor, iar majoritatea procedurilor fizioterapeutice pur și simplu nu o pot „obține”. Prin urmare, acestea nu pot afecta radical cursul necrozei aseptice.

Și, deși, uneori, astfel de proceduri pot aduce o anumită ușurare pacientului (datorită îmbunătățirii circulației sângelui și a efectelor analgezice reflexe), în general, procedurile de fizioterapie pentru necroza aseptică sunt de puțin folos: medicii le prescriu fie din ignoranță, fie pentru a imita o activitate viguroasă.

Unele beneficii pot fi aduse în principal numai prin terapia cu laser și tratamentul termic (ozokerită, terapia cu parafină, terapia cu nămol)

Terapia cu laser este o metodă bună și destul de sigură de tratament (în absența contraindicațiilor), dar totuși nu ne putem aștepta să vindecăm necroza aseptică numai cu laserul. Terapia cu laser este tocmai o metodă suplimentară de tratament ca parte a unei terapii complexe. Cursul tratamentului - 12 ședințe ținute în fiecare zi.

Contraindicații pentru utilizarea laserului: boli neoplazice, boli de sânge, hiperfuncție tiroidiană, boli infecțioase, epuizare fizică, sângerări, infarct miocardic, accident vascular cerebral, tuberculoză, ciroză hepatică, criză hipertensivă.

Tratamentul termic (ozokerita, terapia cu parafină, terapia cu nămol) este utilizat pentru a îmbunătăți circulația sângelui în capul femural deteriorat. Pentru efectele termice asupra organismului, se utilizează substanțe care pot reține căldura pentru o lungă perioadă de timp, încet și treptat, dând corpului pacientului: parafină (produs de distilare a uleiului), ozokerită (ceară de munte), nămol medicinal (nămol, turbă, pseudovolcanic).

Pe lângă efectul de temperatură, astfel de purtători de căldură au și un efect chimic asupra corpului pacientului: în timpul procedurii, substanțele biologic active și sărurile anorganice pătrund în organism prin piele, ceea ce ajută la îmbunătățirea metabolismului și a circulației sanguine..

Contraindicații la termoterapie: boli inflamatorii acute, cancer, boli de sânge, boli inflamatorii ale rinichilor, sângerări, leziuni purulente ale corpului, hepatită, exacerbări ale bolilor reumatice inflamatorii.

8. Decompresia capului femural sau trohanter mai mare

Principiul acestei proceduri este de a străpunge femurul cu un ac gros. O puncție, una sau două, se face cel mai adesea în zona trohanterului mai mare al coapsei (trohanterul este situat pe suprafața laterală a coapsei, în zona pantalonilor, unde oricare dintre noi bâjbește pentru un os proeminent - acest umflătură este tuberculul trohanterian).

Decompresia are două obiective: creșterea aportului de sânge în această zonă prin creșterea de noi vase de sânge în interiorul canalului nou format (puncție) și reducerea presiunii intraosoase în interiorul capului femural. O scădere a presiunii intraosoase ajută la reducerea durerii la aproximativ 60-70% dintre pacienții cu necroză aseptică.

Pe lângă puncția trohanterului mai mare, există și o metodă de operare de decompresie: un canal este forat prin trohanterul mai mare și gâtul femurului direct în capul femurului, în zona în care nu există flux de sânge. Eficacitatea acestei tehnici este ușor mai mare decât la o puncție cu un ac, dar această procedură este mai complicată și se efectuează de obicei într-un spital..

9. Terapia manuală

Terapia manuală pentru necroza aseptică este extrem de rară, în principal numai atunci când suntem siguri că necroza a fost cauzată de o încălcare a articulației. De exemplu, dacă articulația a fost încălcată în timpul unei leziuni, dintr-o lovitură puternică sau dacă încălcarea a rămas după o luxație imperfect ajustată a articulației șoldului. Și astfel de opțiuni pentru necroza aseptică, după cum vă amintiți, sunt rare - cu forța în 10% din cazuri. În majoritatea celorlalte tipuri de necroză (atunci când este cauzată de alcool, hormoni corticosteroizi, radiații, pancreatită, anemie etc.), va fi foarte puțin benefic din terapia manuală.

Terapia manuală, atunci când este totuși necesară, cu necroză aseptică, trebuie efectuată întotdeauna cu cea mai mare prudență - deoarece intervențiile manuale brute pot duce la fractura trabeculelor osoase slăbite de boală. Și apoi starea capului femural se va deteriora brusc. Chiar și terapia manuală a coloanei lombare poate duce la consecințe neplăcute dacă medicul efectuează manipulări pe vertebrele lombare conform „principiilor clasice”, bazându-se pe piciorul bolnav al pacientului în timpul reducerii vertebrei..

10. Unguente și creme vindecătoare

Unguentele și cremele de vindecare sunt adesea susținute ca garantând vindecarea bolilor articulare. Din păcate, ca practicant, trebuie să vă dezamăgesc: nu m-am întâlnit niciodată cu cazuri de vindecare a artrozei, artritei și, cu atât mai mult, a necrozei aseptice cu ajutorul oricărui unguent medicinal..

Dar asta nu înseamnă că unguentele sunt inutile. Deși unguentele și cremele nu pot vindeca necroza aseptică, utilizarea lor ușurează uneori semnificativ starea pacientului..

De exemplu, uneori recomand pacienților mei un unguent încălzitor sau iritant pentru a îmbunătăți circulația către articulație. În acest scop, prescriu periodic menovazină, gevkamen, espol, finalgon, nicoflex sau alte unguente similare.

S-a dovedit că iritarea receptorilor pielii care apare atunci când se freacă aceste unguente duce la producerea de endorfine - „medicamentele” noastre anestezice interne, din cauza cărora se reduc senzațiile dureroase și se elimină parțial spasmul dureros al mușchilor periarticulari; în plus, unguentele de încălzire cresc circulația sângelui în articulațiile afectate.

Unguentele pe bază de venin de albine (apizatron, ungapiven) și venin de șarpe (viprosal) au, de asemenea, un efect iritant și distractiv, dar, în plus, fiind absorbite într-o cantitate mică prin piele, îmbunătățesc elasticitatea ligamentelor și a mușchilor, precum și microcirculația sângelui. Cu toate acestea, există mai multe efecte secundare din utilizarea lor: astfel de unguente provoacă destul de des alergii și inflamații ale pielii la locul de aplicare. De asemenea, trebuie să știți că sunt contraindicate femeilor în zilele critice și copiilor..

Unguentele pe bază de substanțe antiinflamatoare nesteroidiene (indometacină, butadionică, dolgit, Voltaren-gel, fastum etc.), din păcate, nu funcționează atât de eficient pe cât ne-am dori - la urma urmei, pielea permite să nu treacă mai mult de 5-7% din substanța activă. Și acest lucru nu este în mod clar suficient pentru dezvoltarea unui efect antiinflamator cu drepturi depline. Dar, pe de altă parte, aceste unguente cauzează rareori acele efecte secundare care apar din utilizarea internă a antiinflamatoarelor nesteroidiene în tablete, supozitoare sau injecții..

11. Folosind un băț sau baston

Dacă condițiile o permit, este recomandabil să folosiți un băț sau baston atunci când vă deplasați. Sprijiniți de un băț în timp ce merg, pacienții cu necroză aseptică ajută serios tratamentul lor, deoarece bastonul preia 20-40% din sarcina destinată articulației.

Cu toate acestea, pentru ca bățul să fie util, este important să îl selectați clar în funcție de înălțimea sa. Pentru a face acest lucru, ridicați-vă drept, coborâți brațele și măsurați de la încheietura mâinii (dar nu de la vârful degetelor) până la podea. Aceasta este lungimea pe care ar trebui să o aibă bastonul. Când cumpărați un băț, acordați atenție capătului acestuia - este de dorit ca acesta să fie echipat cu o duză de cauciuc. Acest stick este amortizat și nu alunecă atunci când este susținut.

Amintiți-vă că, dacă vă doare piciorul stâng, bățul trebuie ținut în mâna dreaptă. În schimb, dacă te doare piciorul drept, ține un băț sau un baston în mâna stângă..

Important: instruiți-vă să transferați greutatea corporală pe un băț exact când pășiți cu un picior dureros!

12. Reducerea stresului nociv asupra articulației

O persoană care suferă de necroză aseptică ar trebui să încerce să evite pozițiile fixe. De exemplu, așezat sau în picioare prelungit într-o poziție, ghemuit sau într-o poziție îndoită (să zicem, atunci când lucrați în grădină sau grădină de legume). Astfel de posturi afectează fluxul de sânge către articulațiile dureroase, drept urmare starea capului femural se înrăutățește..

De asemenea, trebuie să încercați la început să încărcați piciorul dureros cât mai puțin posibil, să evitați săriturile, alergatul, ghemuitul, mersul pe jos mult timp și purtarea greutăților.

Este necesar să se dezvolte un astfel de ritm al activității motorii, astfel încât perioadele de încărcare să se alterneze cu perioadele de repaus, timp în care articulația trebuie să se odihnească. Ritmul aproximativ este de 20-30 minute încărcare, 5-10 minute odihnă. Trebuie să descărcați piciorul dureros în timp ce stați culcat sau așezat. În aceleași poziții, puteți efectua mai multe exerciții lente pentru a restabili circulația sângelui la picior după exercițiu (vezi mai jos).

13. Gimnastica terapeutică

Gimnastica terapeutică este principala metodă de terapie pentru necroza aseptică. Fără aceasta, nu vom avea succes în lupta împotriva deteriorării progresive a circulației sângelui în capul femural și în lupta împotriva atrofiei în creștere rapidă a mușchilor coapsei..

Aproape nicio persoană care suferă de necroză aseptică nu va putea realiza o îmbunătățire reală a stării fără exerciții terapeutice.

Într-adevăr, în niciun alt mod nu este posibilă întărirea mușchilor, „pomparea” vaselor de sânge și activarea fluxului de sânge atât cât se poate realiza cu ajutorul unor exerciții speciale.

În același timp, gimnastica este aproape singura metodă de tratament care nu necesită costuri financiare pentru achiziționarea de echipamente sau medicamente. Tot ce are nevoie pacientul este de doi metri pătrați de spațiu liber în cameră și un covor sau o pătură aruncată pe podea. Nimic altceva nu este necesar, cu excepția sfaturilor unui specialist în gimnastică și a dorinței pacientului însuși de a face această gimnastică. Este adevărat, doar cu dorința există mari probleme - aproape fiecare pacient trebuie să fie literalmente convins să se angajeze în exerciții de fizioterapie. Și cel mai adesea este posibil să convingi o persoană numai atunci când vine vorba de inevitabilitatea intervenției chirurgicale..

A doua problemă „gimnastică” constă în faptul că nici măcar acei pacienți care sunt pregătiți pentru kinetoterapie, adesea nu pot găsi seturile de exerciții necesare. Desigur, pe internet există complexe de exerciții pentru pacienții cu necroză aseptică, dar competența unui număr de autori este discutabilă - la urma urmei, unii dintre ei nu au o educație medicală. Aceasta înseamnă că astfel de „profesori” nu înțeleg întotdeauna ei înșiși sensul exercițiilor individuale și mecanismul acțiunii lor asupra articulațiilor dureroase. Adesea, complexele gimnastice sunt pur și simplu copiate fără gândire de la un articol la altul. În același timp, conțin astfel de recomandări încât este corect să te apuci de cap.!

De exemplu, mulți autori prescriu unui pacient cu necroză aseptică să „răsucească bicicleta” sau să facă leagăne active ale picioarelor, să se ghemuit într-un ritm rapid, etc..

De fapt, din astfel de exerciții excesiv de viguroase, grinzile osoase slăbite ale capului femural sunt fracturate, iar capul femural se prăbușește rapid - „zdrobit”.

Pentru a evita astfel de probleme, dintre toate exercițiile, este necesar să alegeți doar cele care întăresc mușchii și ligamentele piciorului dureros, dar, în același timp, nu puneți presiune pe capul dureros al femurului..

Adică, în loc de exercițiile dinamice rapide obișnuite, flexia și extensia activă a picioarelor, trebuie să facem exerciții statice.

De exemplu, dacă, culcat pe spate, îți ridici ușor piciorul îndreptat în sus și îl menții în greutate, atunci într-un minut sau două vei simți oboseală în mușchii piciorului și abdomenului, deși articulațiile în acest caz nu au funcționat (nu s-au mișcat și nu s-au încărcat). Acesta este un exemplu de exercițiu static..

O altă variantă. Puteți ridica foarte încet piciorul îndreptat la o înălțime de 15 - de pe podea și coborâți-l încet. După 8-10 dintre aceste exerciții lente, te vei simți și obosit. Acesta este un exemplu de exercițiu dinamic blând. Acest algoritm de mișcare este, de asemenea, foarte util..

Este destul de diferit dacă exercițiul este efectuat rapid și energetic, cu amplitudine maximă. Balansarea picioarelor sau ghemuirea activă crește stresul capului femural și accelerează distrugerea acestuia. Dar mușchii, destul de ciudat, cu astfel de mișcări sunt întăriți mult mai rău. Concluzionăm: pentru a întări mușchii și ligamentele, exercițiile (cu necroză aseptică) ar trebui făcute fie static, fixând poziția pentru un anumit timp, fie în dinamică, dar încet.

Apropo, exercițiile dinamice și statice lente pe care majoritatea pacienților mei nu le place să le facă, deoarece sunt deosebit de greu de realizat. Dar așa ar trebui să fie: corect selectate, aceste exerciții întăresc mușchii și ligamentele care s-au atrofiat la o persoană din cauza bolii. Prin urmare, la început, vă rugăm să aveți răbdare. Dar, după ce ați suportat primele 2 - 3 săptămâni, veți fi recompensat cu o îmbunătățire a stării piciorului și a bunăstării generale, o creștere a forței și o creștere a eficienței..

Un videoclip cu gimnastică pentru tratamentul necrozei aseptice poate fi vizionat aici *

14. Tratamentul chirurgical al necrozei aseptice

Tratamentul chirurgical pentru necroza aseptică se efectuează dacă terapia conservatoare nu a funcționat.

Experiența arată că, dacă tratamentul terapeutic corect este început la timp (în primul an de boală), mai mult de jumătate dintre pacienți reușesc să-și îmbunătățească sau să-și stabilizeze starea în câteva luni și fac fără intervenție chirurgicală..

Dar dacă timpul se pierde, procentul de oameni norocoși care pot face fără intervenție chirurgicală scade brusc. Acei pacienți care încep să fie tratați doar la un an sau doi după debutul unui infarct articular sunt de cele mai multe ori forțați să opereze articulația șoldului.

De obicei, pentru necroza aseptică, se efectuează două tipuri de operații.

Cel mai adesea, se efectuează endoproteză, adică o înlocuire completă a articulației șoldului deformat cu una artificială (mai mult de 90% din toate operațiile pentru necroza aseptică sunt doar endoproteze).

Arată cam așa: acea parte a femurului este tăiată, pe care se află capul articulației. Un știft din titan, zirconiu (sau alte materiale) este introdus în cavitatea femurului, la capăt având un cap articular artificial.

Știftul este fixat în interiorul cavității femurului cu un fel de ciment sau lipici (uneori prin metoda de fixare „uscată”). În paralel, se operează o altă suprafață articulară a articulației șoldului: o parte a acetabulului este îndepărtată pe osul pelvian și un loc concav din polietilenă de înaltă densitate este plasat în locul său. În acest pat, sub presiune, capul din titan al articulației se va roti în viitor.

Ca urmare a unui endoprotetic de succes, durerea articulară dispare și mobilitatea acesteia este restabilită. Cu toate acestea, trebuie luate în considerare următoarele. În primul rând, astfel de operațiuni sunt complexe din punct de vedere tehnic. În al doilea rând, în cazul endoprotezelor, riscul de complicații și infecții este destul de mare. În plus, cu o operație efectuată imperfect și o „potrivire” slabă a articulației, există încălcări ale fixării acesteia, iar proteza se pierde foarte repede. În acest caz, după 1-2-3 ani, poate fi necesară o a doua operație și nu se știe dacă va avea mai mult succes decât cea anterioară..

Dar cel mai important lucru este că, în orice caz, chiar și cu munca perfectă a chirurgului, articulația artificială pierde și necesită înlocuire în maximum 12-15 ani.

Faptul este că piciorul (știftul) articulației artificiale este în mod constant supraîncărcat și, după un timp, fixarea acestuia în interiorul femurului este întreruptă. La un moment dat, după o mișcare sau o încărcare nereușită, piciorul articulației poate slăbi în cele din urmă nișa din interiorul femurului și apoi începe să „meargă cu un agitator”. Din acel moment, activitatea dinamică a întregii structuri este întreruptă, iar slăbirea se desfășoară într-un ritm deosebit de rapid - durerile chinuitoare se reiau și este nevoie de endoproteză repetată.

Acum imaginați-vă: dacă un pacient a suferit prima operație la vârsta de 35-45 de ani, atunci deja la maximum 55-60 de ani, va fi necesară o a doua operație cu toate consecințele posibile: infecții, complicații etc.! Mai mult, fiecare operație este un stres și o povară serioasă pentru organism. Bineînțeles, endoprotetica este mai potrivită pentru pacienții cu vârsta peste 50-60 de ani..

Mi se pare că este mai înțelept ca tinerii să fie supuși artrodezei articulațiilor șoldului în caz de nevoie de intervenție chirurgicală, deși acum această operație se efectuează rar. Când se efectuează artrodeză, capetele oaselor articulate sunt tăiate și apoi conectate între ele astfel încât să se asigure fuziunea lor ulterioară. Fuziunea oaselor duce la scăderea sau dispariția durerii, dar articulația își pierde complet mobilitatea.

Este clar că lipsa de mobilitate a articulației șoldului reduce semnificativ capacitatea unei persoane de a lucra. Când merge, este forțat să compenseze imobilitatea articulației șoldului prin mișcarea crescută a spatelui inferior și a genunchiului, adică să meargă cu un pas nenatural. Ca urmare, din cauza supraîncărcării, se dezvoltă foarte des modificări ale coloanei lombare și apar dureri de spate. În plus, după artrodeză și fuziune osoasă, tuturor pacienților operați le este greu să meargă pe scări și nu sunt foarte confortabili să stea..

Acum, cred că vă este clar că operația de șold nu rezolvă toate problemele dintr-o dată și, uneori, chiar generează altele noi. Și, deși există o posibilitate, trebuie să încercăm să evităm operația sau să o amânăm cât mai mult posibil. În plus, operațiunea este destul de costisitoare și, după aceasta, este necesară o perioadă destul de lungă de activități de recuperare. Prin urmare, le spun întotdeauna pacienților mei care au șansa de a face fără intervenția chirurgicală: direcționați forțele și resursele necesare operației către tratament terapeutic - și, probabil, veți putea evita cu totul masa de operație..

Articol de Dr. Evdokimenko © pentru cartea „Durerea în picioare”
Publicat în 2004. 2011 revizuit.
Toate drepturile rezervate.

Necroza aseptică a capului articulației șoldului: cauze, simptome și caracteristici ale tratamentului

Ce este necroza aseptică a capului femural? Medicii practicanți întâlnesc adesea ANGBK. Aceasta este o patologie destul de severă, care se caracterizează printr-un curs cronic. Un provocator al acestei afecțiuni este un eșec în sistemul circulator local. Ca urmare, țesutul osos din capul femural este expus la efecte distructive. Conform statisticilor, în principal jumătatea masculină a populației este bolnavă de ea. În cincizeci la sută din cazuri, ambele extremități inferioare sunt afectate de patologie, adică inițial procesul are loc pe un picior, iar după o perioadă scurtă, aproximativ un an, se formează și pe celălalt.

Structura și straturile osoase

Țesutul osos conține celule diferite, fiecare dintre ele având funcții specifice:

• Osteoblast - Această celulă este responsabilă pentru crearea țesutului osos. Acestea sunt localizate în acele zone ale osului care cresc. Exteriorul celulei este înconjurat de o matrice, atunci când se întărește, atunci această celulă primește un nume diferit.
• Osteocitul este o celulă osoasă matură formată din cea anterioară. Enzimele pe care le sintetizează mențin concentrația minerală a matricei.
• Osteoclast - este responsabil pentru îndepărtarea țesutului osos. Nevoia de ele se explică prin formarea regulată de țesut nou. În mod normal, există un echilibru între distrugere și formare.

Vârsta și alți factori au un impact negativ, sub influența căruia activitatea celulelor distructive începe să prevaleze asupra celor formative. Drept urmare, fără a avea timp să se reînnoiască, țesutul osos suferă distrugere. Sistemul Haversian, sau osteon, care este o unitate structurală a țesutului osos, arată ca un cilindru. Este format din plăci osoase, între care există osteocite. Osteonii sunt grupați în așa-numitele grinzi, sunt numite și grinzi sau trabecule. Structura și dispunerea lor specială permit oaselor să fie elastice și dense. În funcție de modul în care se află grinzile, se disting următoarele straturi:

• extern este periostul;
• interior - substanță osoasă spongioasă;
• mediu - compact.

Anatomia șoldului și femurului

Femurul este cel mai gros și mai mare os la om și se numește pârghia lungă a mișcării. La capătul său proximal sau superior, există un cap articular rotunjit. Cu ajutorul unui gât, care este o zonă îngustă, se conectează la restul femurului. În zona în care gâtul comunică cu corpul osos, există doi tuberculi (apofize). Suprafața articulară care acoperă capul femural, prin care capul se conectează la cavitatea osului pelvian, formează articulația șoldului. Se află direct sub țesuturile moi speciale care sintetizează un fluid special. Se numește articular. Ea contribuie la nutriția țesutului cartilajului și la alunecarea articulației..

Dezvoltarea necrozei aseptice

Mecanismul dezvoltării necrozei capului articulației șoldului nu a fost încă pe deplin înțeles. Există mai multe teorii:

1. Procesele vasculare - negative în vase duc la ischemie. Acest fenomen este precedat de blocaj sau îngustare pentru o perioadă lungă de timp, precum și îngroșarea sângelui. Ca urmare, circulația locală a sângelui este întreruptă, iar oasele încep să-și piardă puterea. Procesul de distrugere în această perioadă prevalează asupra formării de țesut nou. Orice sarcină provoacă fracturi ale barelor transversale, ca urmare, se formează congestie venoasă și cheaguri de sânge. Această afecțiune provoacă o creștere a presiunii intraosoase și un efect negativ și mai mare asupra fluxului sanguin. Țesutul osos moare în locul în care există cea mai mare sarcină pe capul femural. Primele zone de deces (necroză) apar deja în a patra zi după tulburări circulatorii. Dacă factorul nefavorabil dispare, fluxul sanguin revine la normal, țesutul deteriorat este restabilit. În caz contrar, procesul se dezvoltă în continuare.
2. Traumatic - integritatea țesutului osos este afectată din cauza luxației, fracturii etc..
3. Mecanic - ca urmare a influenței diferiților factori, apare oboseala osoasă. Semnalele care intră în creier din capul femural provoacă impulsuri inversate care provoacă vasoconstricție. Ca urmare, procesele de schimb eșuează. Sângele nu curge bine, începe să stagneze și, ca rezultat, produsele de descompunere încep să se acumuleze în oase.

În medicină, nu există o separare clară între teoriile de mai sus.

Factori care provoacă necroză aseptică

Cauzele necrozei aseptice ale capului femural sunt următoarele:

• Utilizarea pe termen lung a agenților hormonali pentru tratamentul patologiilor cronice: astm bronșic, boli reumatice etc. Potrivit medicilor, cea mai frecventă cauză a necrozei aseptice a capului articulației șoldului este utilizarea corticosteroizilor. Efectul negativ al medicamentelor hormonale se manifestă prin faptul că acestea constrâng vasele de sânge pentru o perioadă lungă de timp, provocând afectarea fluxului sanguin. În plus, aceste medicamente fac oasele mai puțin dense și provoacă distrugerea lor, iar barele osoase rupte blochează calea sângelui către capul femurului..
• Impactul de orice natură, care poate duce la perturbarea integrității sau fluxului sanguin în capul osului femural, provoacă moartea țesutului.
• Intervenție traumatică sau chirurgicală. Ambele procese cresc probabilitatea unui cheag de sânge sau a ruperii vasului. În viitor, acest lucru duce la eșecul circulației sângelui. Boala nu se manifestă imediat, ci după o perioadă după efectul dăunător. Semnele clinice nu vor fi vizibile decât după douăsprezece luni sau mai mult.
• Administrarea de AINS și analgezice. Terapia cu acești agenți pentru o perioadă lungă de timp provoacă leziuni ale barelor transversale ale osului și provoacă osteoporoză. Ca urmare, chiar și o ușoară creștere a sarcinii sau o deficiență a fluxului sanguin al capului femural provoacă dezvoltarea bolii..
• Condițiile autoimune sunt, de asemenea, una dintre cauzele necrozei aseptice a capului articulației șoldului. Procesul inflamator provoacă o încălcare a elasticității peretelui vascular și a fluxului sanguin local. Și utilizarea pe termen lung a agenților hormonali utilizați pentru tratarea patologiilor autoimune cronice duce la un curs sever de ANFH.
• Aportul regulat de băuturi alcoolice. Dezvoltarea aterosclerozei este provocată de o încălcare a metabolismului produselor grase și proteice, precum și de depunerea lipoproteinelor pe pereții vaselor de sânge. Drept urmare, acestea se îngroașă, devin mai puțin elastice, iar capul femurului este mai puțin alimentat cu nutrienți din sânge. Se observă o scădere acută a aportului de sânge cu un singur consum de lichid alcoolic într-un volum mare.
• Boală de decompresie. Această boală este diagnosticată în principal la mineri și scafandri. Ca urmare a unei scăderi instantanee a presiunii amestecului de gaze pe care individul îl inhalează, bulele de gaz, pătrunzând în sânge, provoacă embolie.
• Procese patologice în coloana vertebrală, în special în regiunea sacrumului sau a spatelui inferior. Herniile care se formează între vertebre contribuie la vasospasm, perturbând nutriția țesutului osos.

Din păcate, în treizeci la sută din cazuri, nu este posibil să se identifice cauza exactă a formării ANFH.

Radiografia articulației șoldului

Razele X sunt de obicei realizate în două proiecții. Acest studiu permite medicului să obțină informații despre starea osului..

Semnele anormale ale necrozei aseptice a capului articulației șoldului pe raze X diferă în etape:

• În primul rând, nu există modificări care să implice distrugerea. Deformarea formei capului și a structurii țesutului osos nu este vizibilă vizual.
• Al doilea - distrugerea vizibilă a barelor transversale și a zonelor mici de necroză.
• În al treilea rând - gâtul este mai scurt și mai gros, capul femural este format din fragmente separate.
• În al patrulea rând, creșterile sunt vizibile de-a lungul marginii acetabulului, iar el însuși este plat și de formă neregulată.

O problemă atât de complexă, cum ar fi necroza aseptică a capului articulației șoldului, pe portalul radiologilor, este dedicată unui număr mare de seminarii web organizate în special pentru specialiști specializați. În plus, aceștia pot discuta cazuri interesante, urmări, participa la webcast-uri..

Etape și tipuri de necroză aseptică a femurului

Împărțirea în perioade este considerată condiționată, tranziția de la una la următoare se efectuează fără linii clare. Luați în considerare etapele necrozei articulației șoldului și simptomele caracteristice fiecăreia dintre ele:

• Semne inițiale ale bolii. Timpul durează aproximativ șase luni. Capul femural nu își schimbă forma, dar moartea trabeculelor osoase este prezentă. Un simptom al bolii este durerea, care apare la început doar în timpul efortului fizic sau pe vreme umedă. În repaus și în condiții meteorologice favorabile, trece. În timp, cu necroză aseptică a capului articulației șoldului, durerea devine un însoțitor constant. Perioadele de odihnă sunt înlocuite de exacerbare în prezența unui factor provocator. Uneori, durerea severă poate apărea în mod neașteptat. Într-o astfel de situație, pacienții sunt incapabili să meargă sau chiar să stea. După o anumită perioadă, acesta dispare și crește din nou numai după orice încărcare. Inițial, sindromul durerii este concentrat în zona articulației șoldului și răspunde în zona inghinală, a spatelui inferior, a feselor sau a genunchiului. Nu există restricții de mișcare în articulația afectată.
• Fractură comprimată sau de amprentă. Durata acestei etape de necroză aseptică a capului femural este de aproximativ șase luni. În unele locuri, capetele femurale se prăbușesc, se sfărâmă și se taie între ele grinzi osoase. Există un sindrom de durere evident, care este constant prezent și nu trece nici măcar în repaus. Orice activitate fizică crește suferința pacientului. Fibre musculare subțiri pe coapsă și fese, situate pe partea afectată. Dificultate în efectuarea mișcărilor circulare.
• Resorbţie. Durata sa este de la un an și jumătate la doi ani și jumătate. Țesuturile intacte situate în jurul zonei de necroză dizolvă treptat fragmentele osoase. Insulele țesutului conjunctiv, precum și cartilajul, cresc treptat în cap. Individul suferă permanent, îi este greu să se miște. Șchiopătarea se observă la mers, este necesar un baston. Membrul inferior din partea rănită devine mai scurt. La unii pacienți, dimpotrivă, se prelungește. Medicii consideră un astfel de fenomen un semn rău pentru prezicerea unei boli..
• Exod. Această etapă de necroză aseptică a capului articulației șoldului durează aproximativ șase luni. Individul dezvoltă artroză deformantă secundară. Substanța spongioasă a capului femural este reînviată datorită transformării în os a țesutului cartilaginos și conjunctiv germinat. În plus, se formează modificări secundare, care se caracterizează prin deformarea structurii osoase și adaptarea acesteia la noi sarcini și condiții. Acetabulul suferă, de asemenea, modificări și aplatizări. Toate aceste transformări întrerup contactul ei cu capul coapsei. În zona afectată a articulației pelvine și în regiunea lombară, există un sindrom de durere constantă, care nu dispare nici măcar în repaus. Mușchii membrului inferior al piciorului și al coapsei se atrofiază, mișcarea este limitată. Indivizii înșiși nu pot să se miște. Folosirea unui baston nu funcționează întotdeauna.

Cele de mai sus reprezintă durata aproximativă a fiecărei etape, deoarece aceste procese sunt individuale și depind de tratament în timp util, comorbidități și alte motive.

Se cunoaște o altă sistematizare a necrozei aseptice a capului articulației șoldului. Localizarea locului de necroză a fost luată ca bază. Există următoarele tipuri:

• Periferic - zona capului situată sub cartilajul articular este afectată negativ.
• Segmental - moartea osoasă apare în lobul exterior superior sau superior al capului.
• Central - centrul proeminenței în formă de bilă este deteriorat.
• Înfrângere completă - se observă moartea capului femural.

Semne de necroză aseptică a femurului

Manifestările clinice nu sunt întotdeauna caracteristice acestei afecțiuni. Pot fi observate simptome inerente altor patologii, astfel încât uneori medicilor le este greu să diagnosticheze „necroza aseptică a capului articulației șoldului” (ICD-10 - M87). Orice încălcare a fluxului sanguin către cap irită semnificativ receptorii de durere. Când capsula articulară este implicată în acest proces, începe inflamația. Se disting următoarele etape ale durerii:

• Primul este că durerea crește odată cu efortul, poate apărea brusc și se poate opri după câteva zile.
• Al doilea este sindromul durerii constante. În repaus - dispare.
• A treia este durerea constantă, care se poate agrava cu un efort scăzut. Se calmează puțin în repaus.
• În al patrulea rând - durere severă, agravată de orice mișcare. Sindromul durerii se extinde la regiunea lombosacrală.

Următorul simptom al necrozei aseptice a capului articulației șoldului este scăderea volumului muscular și subțierea acestora, adică atrofia. Ca urmare a vasoconstricției și a eșecului alimentării cu sânge, metabolismul și nutriția în țesuturi scad. Există următoarele etape de atrofie:

• nu există subțierea și scăderea volumului muscular;
• atrofia mușchilor feselor și coapselor;
• mușchii piciorului inferior sunt implicați în proces;
• atrofia se răspândește și atinge volumul de opt centimetri.

Restricția mișcării este, de asemenea, un simptom al necrozei articulației șoldului, a cărui cauză se află în procesul inflamator. În primul rând, restricția afectează mișcările circulare, care sunt imposibile în ultima etapă a bolii, apoi - răpirea trunchiului în lateral, după un timp - extensie și flexie.

Scurtarea membrului are loc ca urmare a îngroșării și scurtării gâtului, precum și a pierderii formei capului femural, care a avut loc ca urmare a unor fracturi minore. Mersul este deranjat și pacientul începe să șchiopăteze..

Metode pentru tratamentul necrozei aseptice a capului articulației șoldului

În funcție de imaginea clinică și stadiul bolii, este prezentat un tratament complex, inclusiv intervenții chirurgicale și farmacoterapie. Conservatorul, adică tratamentul medicamentos, este deosebit de eficient în etapele inițiale. În aceste scopuri, sunt prezentați următorii agenți farmacoterapeutici:

• Regulatori ai metabolismului calciu-fosfor. Recepția „Osteogenon” are un efect benefic asupra rezistenței țesutului osos ca urmare a saturației sale cu calciu.
• Complexe minerale și vitaminice. Consumul lor favorizează o absorbție mai completă a mineralelor precum calciul și fosforul din intestine. „Vitrum Osteomag”, „Calcium D3 Nycomed” sunt indicate pentru necroza aseptică a capului articulației șoldului cu scopuri terapeutice și profilactice (cursuri de până la trei ori pe an).
• Bifosfonați - acid ibandronic, alendronat de sodiu. Păstrați calciul, împiedicându-l să fie spălat. Acest lucru accelerează procesul de regenerare a țesutului osos. Acestea sunt prescrise pentru recepție permanentă sau de curs.
• Medicamente care conțin vitamina D - „Alfacalcidol”, „Oxydevit”. Creșteți elasticitatea osoasă activând sinteza proteinelor în țesuturile osoase. Dozele și regimurile de tratament sunt selectate individual.
• Condroprotectori - „Dona”, „Artra”, „Condroitin”, „Alflutop”, „Elbona”, „Hondrolon”. Ele ameliorează inflamația, stimulează refacerea ligamentelor, tendoanelor, oaselor și cartilajului. Cursul terapiei este prescris de medic în funcție de clinica bolii.
• Agenți antiplachetari și vasodilatatori - "Dipiridamol", "Pentoxifilină", ​​nicotinat de xantinol. Ele ajută la subțierea sângelui prin creșterea fluidității acestuia. Nu permit globulelor roșii să se lipească, ci luptă împotriva formării trombului. Datorită normalizării fluxului sanguin din venele mici și a expansiunii arterelor, circulația sanguină locală este îmbunătățită. Tratamentul cu medicamente - desigur, pe termen lung. Dozajul și regimul de dozare sunt selectate individual.
• Vitamine din grupa B - „Milgamma”, „Combilipen”, „Benevron”, „Neurobion”. Medicamentele ajută magneziul să pătrundă în țesutul osos, să îmbunătățească producția de proteine ​​și funcția osteoblastelor. Inițial, sunt indicate injecțiile intramusculare, apoi se iau forme de dozare pentru tablete.
• AINS - „Diclofenac”, „Ksefokam”, „Naklofen”, „Ibuprofen”. Ei luptă activ împotriva inflamației și reduc durerea. Se recomandă preparate în diferite forme de dozare.
• Relaxantele musculare de acțiune centrală - „Tolperizonă”, „Tizanidină” - sunt deosebit de eficiente pentru spasmul muscular dureros. După un curs de administrare, fluxul local de sânge se îmbunătățește.

Când se tratează necroza aseptică cu medicamente, este indicată și reabilitarea:

• Mergând cu bastonul în plimbări lungi. Deplasarea într-un ritm mediu timp de douăzeci de minute sau mersul pe scări vă va ajuta să vă recuperați mai repede.
• Cursuri individuale sau de grup de educație fizică. Se efectuează exerciții selectate de un instructor medical.
• Din fizioterapie, se recomandă stimularea musculară electrică. Drept urmare, nu numai că compensează lipsa de activitate fizică, ci și reduce durerea..

Intervenție operativă

Cum se tratează chirurgical necroza aseptică a capului articulației șoldului? Această metodă este utilizată în absența efectului farmacoterapiei. Toate intervențiile se efectuează sub anestezie generală sau epidurală. În arsenalul medicilor există un număr destul de mare de metode diferite de efectuare a operațiilor de necroză aseptică:

1. Tunelizare - se formează găuri suplimentare în os pentru a reduce durerea și presiunea intraosoasă. În plus, fluxul de sânge este restabilit. O operație este efectuată pentru dureri severe în prima și a doua etapă a bolii.
2. Transplant grefă musculo-scheletică. Ca urmare, durerea este eliminată, fluxul sanguin se îmbunătățește și capul femurului este întărit. Indicațiile sunt aceleași ca și pentru prima metodă. Printre consecințele nedorite ale tratamentului necrozei capului articulației șoldului, trebuie remarcată formarea cheagurilor de sânge în vasul transplantat..
3. Osteotomia interchanteriană. Partea uzată a capului femural este eliberată din sarcină și redistribuită în alte zone. Folosit pentru gradul al doilea și al treilea al bolii. După intervenție chirurgicală, se aplică un ghips pentru o lună și jumătate. Mai mult, mersul pe cârje este permis, iar după radiografie, este permisă încărcarea completă. Puncte negative - limitarea intervalului de mișcare în articulația deteriorată, poate fi dificil să mutați zona deteriorată într-o altă zonă.
4. Artrodeză. Scopul acestei operații este de a ameliora durerea prin fuzionarea artificială a articulației. Se utilizează la persoanele în vârstă cu contraindicații pentru înlocuirea șoldului. Apoi se aplică o gipsă turnată timp de trei luni. Apoi - alta pentru aceeași perioadă. Mișcarea este permisă la patru până la șase luni după operație. Consecințe - curbura coloanei vertebrale în coloana lombară, imobilizarea articulației.
5. Artroplastie. Cum se poate vindeca necroza aseptică cu această operație? În acest caz, se obține o scădere a intensității durerii, o îmbunătățire a aportului local de sânge și o creștere a intervalului de mișcare. Sunt cunoscute mai multe varietăți ale acestei metode, ele sunt utilizate pentru gradele al doilea și al treilea al bolii.
6. Endoprotetica este înlocuirea unei articulații cu o proteză. Rezultatul operației este restabilirea mișcării, ameliorarea durerii. Această metodă este prezentată pentru al treilea și al patrulea grad de patologie. După operație, sunt prescrise medicamente care împiedică formarea cheagurilor de sânge - „Fraxiparin”, „Kleksan”.

După toate tipurile de intervenții chirurgicale, se arată reabilitarea, care se efectuează în mai multe etape. Care va fi rezultatul tratamentului? Prognosticul necrozei articulației șoldului este nefavorabil, deoarece este o afecțiune foarte gravă care duce la dizabilități. Blnogo este chinuit în mod constant de durere severă și limitarea mișcării în articulația afectată. Detectarea patologiei în stadiile incipiente oferă șansa unui rezultat reușit atunci când se utilizează metode de tratament conservatoare și chirurgicale.

ANHBK la copii

La copii, această boală apare cel mai adesea la băieții din grupa de vârstă de la trei la zece ani. Articulația extremității inferioare drepte este afectată în principal, necroza aseptică a capului articulației șoldului stâng este rară în medicina practică. De multe ori nu este posibil să se stabilească cauza patologiei. La fel ca la adulți, există patru etape ale bolii, a căror durată depinde de diverse motive. Pentru diagnostic, se utilizează CT, RMN, raze X. Tratamentul în timp util a început să încetinească semnificativ progresia bolii. Este destul de dificil să faci o prognoză. În unele cazuri, procesul distructiv din cap durează ani de zile și uneori rapid. Alegerea tacticii pentru gestionarea și tratamentul necrozei aseptice a capului articulației șoldului la copii depinde de durata patologiei. În stadiul inițial, este necesar să restabiliți fluxul normal de sânge, să ușurați durerea. În etapele ulterioare, instalarea unei endoproteze este singura ieșire. Tratamentul conservator implică o gamă întreagă de măsuri, cum ar fi:

• utilizarea medicamentelor, inclusiv injecții în articulație;
• hirudoterapie;
• utilizarea ajutoarelor ortopedice;
• fizioterapie;
• fizioterapie.

Este important să rețineți că, pentru orice reclamație a copilului cu privire la disconfort la nivelul articulațiilor, trebuie să contactați instituția medicală.

Un pic de istorie

Se știe că primele informații despre o boală asemănătoare necrozei aseptice a capului articulației șoldului (ICD din a zecea revizuire i-a atribuit codul M87) au apărut în anii treizeci îndepărtați ai secolului XX. De mulți ani a fost comparată cu distrugerea capului femural la copii, așa-numita boală Perthes. Cu toate acestea, atunci clinicienii au observat că în copilărie această afecțiune se desfășoară mult mai ușor, iar țesutul osos este capabil să se refacă, menținând în același timp forma capului femural..

Într-o boală separată, necroza capului articulației șoldului a fost izolată abia în 1966. Conform statisticilor medicale, această afecțiune devine o cauză comună a protezelor. Din păcate, această patologie este adesea detectată la tineri și la persoanele în vârstă de muncă. Ca urmare, calitatea vieții scade și persoana devine invalidă..